員工服務
— Staff services—
本地就醫
時間: 2021-02-18
<p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">一、享受</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">參保人員應當持本人社會保障卡到本市定點醫療機構就醫,可以享受基本醫療保險待遇。</span><span style="font-size:14px;">45周歲以下,每月按照職工本人繳費基數的百分之三劃入個人賬戶;45周歲以上,每月按照職工本人繳費基數的百分之三點五劃入個人賬戶,享受基本醫療保險待遇的退休人員按照本地區上年度職工月平均工資的百分之四劃入個人賬戶。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">二、住院起付標準(門檻費)</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">員工應持本人社會保障卡到定點醫療機構就醫,在醫保范圍內,本市一級及以下、二級、三級醫院住院門檻費分別為</span><span style="font-size:14px;">200元、400元、600元;同一年度內住院兩次以上的,自第二次住院起門檻費分別為每次100元、200元、300元。第三次及以后住院免收。下個參保年度再從頭開始。統籌基金起付標準以下的醫療費用由參保人員個人自付。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">三、住院醫療費報銷比例</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">超過統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下部分,由統籌基金和個人共同承擔。個人承擔的比例分別為三級醫院百分之十、二級醫院百分之八、一級及以下醫院百分之六;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工,個人承擔比例減半。統籌基金在一個自然年度內最高支付限額為五萬元。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">四、籌基金不予支付醫療費用的情況:</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">①因工負傷的;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">②女職工生育的;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">③在境外就醫的;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">④發生交通事故、醫療事故等應當由第三人負擔的;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">⑤應當由公共衛生負擔的。</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">參保人員發生交通事故、醫療事故等應當由第三人負擔的,醫保統籌基金不予支付。醫療費用應當由第三人負擔的,第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人員(或家屬)應向定點醫療機構提供詳細情況,包括事情經過、當事人的陳述、政府職能部門的鑒定報告(或意見)和第三方責任人或醫療費用支付責任方(或擔保方),由定點醫療機構向醫保經辦機構報告,經同意后由基本醫療保險基金先行支付。已支付的基金根據有關法律規定向第三人追償。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">五、大病保險</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">1、概念</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">一個參保年度內</span><span style="font-size:14px;">,職工醫保參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用,按基本醫療保險和醫療救助政策享受待遇后,個人負擔的合規醫療費用累計超過1.5萬元以上的部分,對個人承擔的合規費用(包括部分自費費用、政策范圍內個人負擔費用)進行二次報銷。個人自付費用分段及報銷比例調整為5萬元(含)以下的60%,5萬元至10萬元(含)的70%,10萬元至20萬元(含)的75%,20萬元以上的85%。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">2、合規費用</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">以下</span><span style="font-size:14px;">1 0項不納入大病保險合規醫療費用:</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(1)城鎮基本醫療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產生的費用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(2)城鎮基本醫療保險起付標準以下個人自付部分;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(3)應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫療費用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(4)因突發性疾病流行和自然災害等因素造成的醫藥費用(國家規定的疾病和費用除外);</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(5)在非醫保協議醫療機構發生的醫療費用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(6)各類器官、組織移植的器官源或組織源;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(7)《藥品目錄》規定的單味或復方均不支付費用的中醫藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(8)各種未經國家批準、準入的藥品費用和住院期間在院外購買藥品費用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(9)經經辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫藥價格政策的醫療費用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(10)統籌地區規定的其他不列入合規范圍的醫療費用。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">六、醫療救助</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">困難救助對象在定點醫療機構住院、特殊病門診治療產生的費用,經基本醫療保險、大病保險、商業保險補償后,個人自付合理部分由醫療救助金再次進行報銷。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">七、門診特殊病</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">患有高血壓三期、糖尿病等范圍內特殊病,需日常門診拿藥治療的,應按我市醫保特殊病政策規定申請特殊病鑒定、復審和辦理特殊病門診卡。特殊病種患者在門診治療累計發生的醫療費用,一個年度內按一次住院處理。</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(鑒定申請地址:廬江路與金寨路交叉口,原市勞動保障局三樓,電話:62613036)。</span> </p>
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